شکایات اداری

اطلاعات بیماران و یا همراهان

نام و نام خانوادگی بیمار:

جنسیت:

شغل:

نسبت با بیمار:

میزان تحصیلات:

علت مراجعه:

تاریخ تکمیل فرم:

نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم :

تاریخ بستری / مراجعه بیمار به بیمارستان :

در صورت تمایل به دریافت و اطلاع از روند پیگیری شکایات خود اطلاعات زیر را تکمیل فرمایید:

نام و نام خانوادگی:

آدرس:

شماره تماس:

شکایت از:

شرح شکایت :

چه مسئله یا مشکلی برای شما پیش آمده ؟ کی و کجا ؟ چه کسانی درآن نقش داشته اند ؟

قسمت مخصوص کارشناس رسیدگی به شکایات

اقدامات انجام شده توسط کارشناس رسیدگی به شکایات:

تاریخ ارسال پاسخ به شاکی یا سایر مراجع ذیربط:

کپچا

تصویر روبرو در کادر نوشته شود

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی زنجان